Scheda Servizi i-EUS Consensus Conference 2024

Scheda Servizi Consensus Conference I-EUS 2024 – Il drenaggio della Colecisti per via ecoendoscopica

Conference Centre – Domina Zagarella Sicily HotelSanta Flavia (PA) 2 – 4 Maggio 2024

Dati Anagrafici*

Nome

Cognome

Telefono*

Email*

Sistemazione Alberghiera*

1 Camera DUS in 2 out 4 Maggio 2024

non richiesta – ALTRO

ALTRO – indicare eventuali richieste di sistemazione

Conferma Partecipazione alle Cene

Cena del giorno 2 Maggio 2024

Cena del giorno 3 Maggio 2024

non partecipo alle cene

Viaggio*

AEREO – compilare il campo dedicato per indicare l’aeroporto di partenza

TRENO – compilare il campo dedicato per indicare la stazione di partenza

BUS – compilare il campo dedicato per indicare la fermata di partenza

AUTO o altri mezzi

AEREO – indicare aeroporto di partenza

TRENO – indicare stazione di partenza

BUS – indicare stazione di partenza

INTOLLERANZE ALIMENTARI – indicare eventuali allergie e/o intolleranze alimentari

Carica Documento di identità – FRONTE

Carica Documento di identità – RETRO

Date

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